[P72-2] PCPS管理中にできた心臓内血栓に対する局所的血栓溶解療法の新しいアプローチ方法
PCPS（percutaneous cardiopulmonary support）管理中の心臓内血栓は頻度不明であるが合併症として知られている。心臓内血栓は手術での摘出が第一選択となるが、手術不能症例には血栓溶解療法が選択される。今回、人工弁置換術後のPCPS管理中にできた左室・左房内血栓に対し、新しい方法で局所的血栓溶解薬投与を試みたので報告する。症例：76歳男性。不安定狭心症・重度弁膜症の診断のもと緊急冠動脈バイバス術・大動脈弁置換術・僧帽弁置換術を行った。術後第1日目に再潅流障害に加え、術後出血にともなう心タンポナーデ及び心機能低下による循環不全を認めたためPCPS（左鎖骨下動脈送血、右大腿静脈脱血）を導入した。抗凝固薬はヘパリンを使用しAPTT60s台でコントロール、PCPSフローは2～3L/分で管理した。導入後、経胸壁心臓超音波（以下TTE）で左室壁運動は消失し大動脈弁の開放も消失した。術後第３日目のTTEで左房・左室内血栓を認めた。全身状態不良につき耐術能はなく、出血リスクを考慮し局所的血栓溶療法が望ましいと判断した。経大動脈アプローチで左室内へカテーテルを挿入しモンテプラーゼを160万単位投与した。術後第４日目のTTEで左室内血栓の消失を確認したが、左房内血栓は残存した。術後第５日目に経中隔左心房穿刺法で左房内へカテーテルを挿入し、経食道超音波で左房内にカテーテル先端があることを確認しながらモンテプラーゼを160万単位投与した。しかし、術後第6日目のTTEで心房内血栓は縮小傾向であったが消失はせず、心房内投与後から全身性の出血を合併し術後第７日目に死亡した。経大動脈アプローチで左室内血栓の溶解に成功したが、左房内血栓の溶解には至らなかった。経心房中隔アプローチでも左房内血栓の溶解には至らなかった。ただし、心房内血栓溶解療法を施行した際は血栓形成から2日以上経過していた。また、出血合併症に関してだが、経大動脈アプローチの際はAPTT：60s台であったのに対し、経心房中隔アプローチの際、APTT：200ｓまで延長していた。血栓を早期発見し、できる限り早く血栓部位に合ったアプローチで局所的血栓溶解を行い、モンテプラーゼの局所投与を行う際はAPTTを抗凝固の範囲内で管理すれば患者予後を改善する可能性が示唆された。