[P73-6] 内頸静脈を貫通し、血管修復術を要したVAV ECMOの1例
【背景】経皮的穿刺によるVeno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation(VA ECMO)導入時の合併症に、穿刺部血腫・大腿動静脈の血管損傷・送脱血カニューレの誤挿入や迷入などの報告が多数ある。一方、内頸静脈穿刺に伴う合併症は動脈穿刺がほとんどであり、血管損傷の報告は少ない。今回、Veno-Arterial-Venous(VAV) ECMO導入のため、右内頸静脈の送血カニューレ留置時に、内頸静脈を貫通した合併症を経験した。【臨床経過】75歳男性、下垂体腫瘍切除術の既往歴があり、ヒドロコルチゾンを内服していた。右下肢疼痛と呼吸困難を主訴に救急搬送された。初診時、血圧 62/35mmHg、脈拍数 147bpm、SpO2 96%(酸素10L/min投与下)、体温35.0℃であった。造影CTで血流支配に一致しない腸管壁造影不良域を認め、非閉塞性腸管壊死に伴う敗血症性ショック、副腎不全の診断で入院した。挿管・昇圧剤投与・持続的腎代替療法を開始し、壊死腸管切除術を行った。手術直後に徐脈から心停止に至り、VA ECMOを用いたECPRにより蘇生した。その後、循環動態は改善したが、大量輸液・輸血に伴う肺水腫と敗血症に伴う急性呼吸窮迫症候群による低酸素血症を合併したため、静脈側に送血管を追加し、VAV ECMOへ転換する方針とした。右内頸静脈に留置済みの透析用バスキュラーアクセスからガイドワイヤー (0.035” アングル型ラジフォーカスガイドワイヤー)を用い、非透視下でカテーテル交換した。ガイドワイヤー挿入時に心室性期外収縮があり、確かに静脈内留置されていると判断した。ダイレーターで孔を拡張し、18Frカニューレを留置した。留置後に内筒を抜去したが、血液逆流がなかった。CTで確認したところ、カニューレが右内頸静脈を貫通し、縦隔へ迷入していた。気管・食道などの臓器損傷はなかった。原因は、ダイレーターでの孔拡張時にガイドワイヤーが抜けてきていることに気づかずに、十分に血管内にない状態でカニューレを挿入した、と推測された。心臓血管外科医師により、カニューレ抜去と内頸静脈修復術が施行された。術後、血管造影室で左内頸静脈からカニューレを挿入し、VAV ECMOを確立した。第7病日にVV ECMOへ転換し、第9病日にVV ECMOを離脱した。【結論】ECMOカニューレ挿入時に、内頸静脈を貫通し、血管修復術を要する稀な合併症を経験した。ガイドワイヤーの血管内留置・留置深度の確認のために透視下挿入を基本とすべきである。