医療安全対策2

[123] 当院における ECMO 点検項目の見直し

片岡 祐美, 弘田 一世, 加藤 知子, 太田 雅文 (医療法人徳洲会宇治徳洲会病院 臨床工学科)

【背景・目的】
当院はテルモ社製キャピオックス遠心ポンプコントローラー SP-200（以下NEO）を３台保有しており，ECMO導入時，駆動時は臨床工学技士（以下CE）が作成した点検用紙を用いて，遠心ポンプや人工肺の異常等がないか点検をおこなっている．駆動時点検は主に心臓カテーテル業務に従事しているCEが担当している．今回，ECMO導入６日目にCEが偶然 NEOの気泡検出アラームがOFFとなっていることを発見したインシデントに対して，CE内でP-mSHELLを用いて分析をおこなった．
【結果】
NEO納品時の初期設定を確認するため，定期点検項目の見直しをおこなった．また，駆動点検時に気泡検出アラームの設定に関しては，駆動時点検表に気泡検出アラームのON ／ OFFの項目を追加した．
【考察・展望】
P-mSHELLの分析結果から，補助循環装置の扱いに慣れていないことが原因で起こるヒューマンエラーなど，新たな視点や改善点を発見することができたと考える．今回のインシデントを発見したのは普段手術室に従事しているCEで，体外循環業務には長けていた．そのため，気泡アラームがOFFとなっていることを発見することができたと予想される．NEOの機能については部署内で勉強会を開催する予定としている．また，NEO以外の機器に関してもアラームの設定等の見直しを検討中である．
【結語】
当院で起こったインシデントを元に，駆動時点検表および定期点検表の項目の見直しをおこなった．機器の初期設定や点検項目を見直すことで，インシデントやアクシデントの減少につながると考える．今後も医療機器を通して安全な医療の提供をおこなっていきたい．