医療安全対策2

[125] コロナ患者でのヒヤリ・ハット，医療事故事例における医療機器事例の解析

大石 杏衣¹, 今田 寛人², 渡邉 研人³, 本多 俊治⁴, 島田 尚哉⁵ (1.Kiwi, 2.広島赤十字・原爆病院 医療技術部臨床工学課, 3.独立行政法人地域医療機能推進機構 東京山手メディカルセンター臨床工学部, 4.別府湾腎泌尿器病院, 5.東神戸病院)

【緒言】
コロナ患者におけるヒヤリ・ハット事例，医療事故事例で，医療機器に関する情報や解析の結果は少ない．今回，オープンデータを解析し，ヒヤリ・ハット事例，医療事故事例の特徴を検証した．
【方法】
2023年12月10日現在，日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業に公開されているヒヤリ・ハット，医療事故データを使用した．事例検索画面にて，キーワード入力欄に「コロナ」「COVID」をそれぞれ入力し事例を検索した．重複等を除外し，事例の概要において医療機器等であるものとないものヒヤリ・ハット，医療事故事例数，要因等の詳細の解析を全文レビューでおこなった．
【結果】
「コロナ」のキーワードで401件，「COVID」のキーワードで581件の事例を抽出，重複を除外し，926件を対象とした．対象事例のうち，ヒヤリ・ハットは422件，医療事故は504件であった．うち，事例の概要が医療機器等に分類されているのは94件で，内訳はヒヤリ・ハットが26件，医療事故が68件であった．一方，事例の概要が医療機器等以外に分類されているものは832件であり，うち，ヒヤリ・ハットは354件，医療事故は478件であった．事例の概要が医療機器以外に分類されていても全文レビューの結果，発生要因や内容に医療機器に関するワードが出現しているものもあった．
【考察・結語】
コロナ患者でのヒヤリ・ハット事例，医療事故事例の解析をおこなった．事例の概要や要因に医療機器が該当していない報告書でも，内容等の記述から医療機器が関連していると考えられるものが複数確認できた．これは，表面上の報告数よりも実際は医療機器に関連する事例であった可能性を示唆していると考えられた．