Free Paper Oral 23 (I-OR23)

[I-OR23-05] ASD device閉鎖後にSinus node artery LA fistula をきたしたsuperior rim deficiency症例の転帰

^○塚田 正範¹, 北野 正尚¹, 矢崎 諭², 藤本 一途¹, 白石 公¹ (1.国立循環器病研究センター 小児循環器科, 2.榊原記念病院 小児循環器科)

Keywords:心房中隔欠損, カテーテル治療, 冠動脈

【背景】Amplatzer Septal Occluder (ASO) 留置後の重篤な合併症であるerosionは、主にValsalva洞付近の心房上壁に生じる。ASO留置後に心房上壁内側を走行するsinus node artery (SNA) と左房にfistulaを生じたSuperior rim deficiency症例の転帰を報告する。【症例】27歳女性。ASD device閉鎖術目的で当院へ紹介された。経食道心エコー (TEE) で欠損孔は22.8＊21.5mm、広範にAortic rimを認めずSuperior rimは乏しくChallenging caseと判断したが、患者の希望がありカテーテル治療の方針とした。術中Balloon sizing径は26.3mmで、26mmのASOを選択した。Aortic側の心房壁とSVC後壁を少し挟む形で留置され、Valsalva洞壁、心房上壁の圧迫は認めなかった。3ヶ月後のTEEで左房diskのAortic側から左房内へ吹き込む血流を確認し、冠動脈造影では左回旋枝から起始するSNAにdeviceが食い込み同部からfistulaが生じていた。TEEを再検し、左房diskによる左房上壁の圧迫所見は認めず、erosionの危険性は低いと判断し経過観察とした。その後、洞不全所見、自覚症状を認めずに経過し、徐々に内膜の増殖を認め、留置後7年で自然閉鎖した。【考察】ASD閉鎖deviceによるSNA-LA fistulaは初めての報告である。Aortic rim deficiency且つ冠動脈本幹がretro-aortic courseの症例は、冠動脈がdeviceにより圧迫されるriskが高いと報告されている。しかし、SNAの約30％はLCXから起始しており、retro-aortic courseで心房上壁内を走行する症例がある。本症例では、deviceによる左房上壁への圧迫は認めなかったが、心房上壁内膜下を走行するSNAへの圧迫を認識できず、fistulaを生じた。Superior rimが乏しい症例ではdeviceのedgeが心房上壁に到達しやすく、左回旋枝から起始するSNAを圧迫するriskがあるため、必ずその走行を確認する必要がある。疑われた場合は冠動脈造影でdeviceとの関係を明らかにしてからのdetachが必要である。