[P26-05] 両側肺動脈絞扼術後に急変した1.5kg新生児に対する救命的補助循環の経験
Keywords:Extracorporeal Membrane, Neonate, Low Birth Weight
【背景】低体重新生児に対する補助循環(ECMO)の救命率は低く、適応や管理に多くの課題が残る。【症例】在胎39週3日, 1622g出生の女児。大動脈縮窄複合の診断で低体重のため二期的修復の方針として日齢9, 体重1472gで両側肺動脈絞扼術(bPAB)施行。周術期プロスタグランディン増量していたが、術後に動脈管狭小化による急性心不全・心停止。蘇生に反応なく、緊開胸ECMO導入。上行大動脈(Ao)は3-4mmで、通常のECMO用送血管が入らず、手術用2.0mm stockert送血管をAoに挿入。ECMO導入後は動脈管維持でき、4日目にECMO離脱を試みたが、離脱後数分で徐脈・心停止となりECMO再導入。この際には、肺体血流比が離脱時としては不適正、低体重でECMO流量の絶対量少なく緩徐な離脱でなかった、Aoが細く送血管やそのsnear部分による後負荷の影響に対策が必要と考えた。8日目に再度ECMO離脱の際にはs-sizeヘモクリップによるbPAB微調整, 右房からの直接中心静脈圧/左房圧モニタリング, ACTを十分延長での緩徐なECMOのweaning, 送血管の速やかな抜去と極細タニケット使用での後負荷軽減, 徐脈予防に離脱前からの心房ペーシング等の対策で離脱成功。ヘモクリップでbPAB微調整をしつつ、段階的に閉胸し、離脱後17日目に閉胸・閉創。頭部CTでは脳室周囲白質軟化症あるが明らかな脳梗塞なし。その後の経過は慢性心不全と高度三尖弁逆流が継続し、修復術での三尖弁形成と右室圧低下以外に管理困難と判断。4カ月, 1.8kgにて拡大大動脈弓再建術, 心室中隔欠損閉鎖術, 三尖弁後尖弁輪縫縮術に踏み切った。慢性心不全と全身管理に長期間要したものの、11カ月, 3kgで自宅退院となった。【結語】種々の報告でも救命率が極めて低い1500g未満の姑息術後の患児に対してECMOで救命して修復術に到達し得た。ECMO導入・維持・離脱が通常より極めて困難であり、特に離脱時には各々は小さな負荷であってもfailureに繋がり、きめ細かな対処が必要であった。