血液浄化②

[04-02] 透析業務でのインシデント対策 ～PDCAサイクルの活用～

*松本 拓也¹、福岡 雅也¹、中野 史隆¹ (1. 医療法人徳洲会　近江草津徳洲会病院　臨床工学会)

【背景】

当院透析センターでは年間100件以上のインシデントが報告されている。透析センターでは2週間に1度、カンファレンスを行っており、インシデントの共有はその場で行っていた。

しかし、インシデントの共有を行い注意喚起するのみで、原因分析や対策方法の検討は行われていなかった。

【目的】

2019年8月よりカンファレンスでインシデントの共有及び対策方法の検討を行うようにした。対策方法をただ実行するだけでは有効な対策であるかの判断が出来ない為、PDCAサイクルを活用したインシデント対策が有効であるかを検証した。

【方法】

カンファレンスの際にインシデントの報告を行い、原因分析、問題点の確認、対策方法の検討を行う。次回、カンファレンスまで検討した対策方法を実施し、評価・分析を行う。インシデントの再発生や問題点があれば、再度原因分析から行った。

今回は発生率が最も多かった透析開始時のインシデントに関して、PDCAサイクルを活用してインシデントの改善を行った。

【結果】

2019年8月から2020年7月までの1年間で発生した117件のインシデントの内、透析開始時のインシデントは45件であった。その中でも、多く再発生していたのが除水設定間違い、抗凝固剤設定間違い、回路確認忘れの3種類となった。PDCAサイクルを活用して検討を行った結果、再発生していた3種類のインシデントも減少させることができた。

【考察】

PDCAサイクルを活用し、インシデント対策を検討・実施することでインシデントを減少することができた。しかし、有効な改善策を導き出すまでに数か月かかる場合もあった為、同じインシデントが再発生してしまったと考えられる。

【結語】

今回、インシデント対策を講じる上でPDCAサイクルを活用するが重要であるとわかった。

今後は更なるインシデントの減少に向けて、PDCAサイクルだけでなくRCA分析などもインシデント対策を検討する際に活用していきたい。