[O-12] 一般演題(脳卒中④)

[O-12-4] 発症3ヶ月後より課題指向型アプローチに準じた下肢装具療法を開始し監視歩行を獲得した被殻出血の一症例

酒井 奈菜美¹, 高田 祐輔¹, 渡辺 広希¹, 堀田 旭^1,2, 山本 洋司^1,2, 恵飛須 俊彦^2,3 (1.関西電力病院リハビリテーション部, 2.関西電力医学研究所リハビリテーション医学研究部, 3.関西電力病院リハビリテーション科)

キーワード：脳卒中、課題指向型アプローチ

【症例紹介】
60歳代男性、妻と2人暮らし。自宅で倒れていたところを妻が発見し救急要請、左被殻出血を認めA病院へ入院。翌日から理学療法開始。第25病日に胆嚢炎発症、胆嚢摘出術施行。術後経過良好であったが非麻痺側下肢痛のため離床遅延し歩行練習は未実施。第80病日目に当院回復期リハ病棟に転院。本症例に対し発症3か月後からKAFOを用いた歩行練習を実施した結果、監視歩行を獲得したため報告する。
【評価とリーズニング】
第80病日の評価はNIHSS16/40点、下肢FMA motor11/34点、右下肢MMT1、表在および深部覚は重度鈍麻、MAS膝関節伸展0、足関節背屈0、FAC2、TCT12/100点、FIM50/126点であった。基本動作は中等度介助を要し、注意障害、左半側空間無視および右身体失認を認めた。運動麻痺回復のステージ理論において脳卒中発症後3か月までは1st stage recoveryにあたり最も運動麻痺の回復が望める。また、脳卒中患者の麻痺側大腿部筋断面積は発症後4週間で26％減少したと報告があり、廃用性筋委縮は比較的早期から生じる。そのため、本症例は運動麻痺の改善が不十分なだけでなく廃用性の筋力低下も伴った結果、基本動作能力が低下していると考えた。また当院入院時は2nd stage recoveryにあたり、課題指向型アプローチが運動麻痺回復に寄与し、実生活に基づく動作課題を反復し、難易度を漸進的に調節することが重要であった。そこで、重度運動麻痺患者において高い筋活動が得られるKAFO歩行について、練習環境や関節自由度による難易度調整を行いながら実施した。
【介入と結果】
第80病日からKAFOを用いた起立、歩行練習を開始。膝継手はリングロック、足継手はダブルクレンザックを選択し底屈0°制限、背屈遊動に設定。麻痺側下肢への荷重と股関節の屈曲伸展運動を促すよう前型歩行を選択。その後、膝継手のロック解除下で膝折れやロッキングが消失した時点でカットダウン。足継手は底背屈0°固定から段階的に底背屈遊動へ設定を変更。また、環境設定として手すり、ベッド周囲、杖へと移行し段階的に難易度を調節。最終評価（第171病日）はNIHSS13/40点、下肢FMA motor21/34点、右下肢MMT2、MAS足関節背屈1、TCT74/100点、Wisconsin Gait scale28/42点、FIM74/126点、基本動作は監視レベルとなった。高次脳機能障害により屋内歩行自立は至らなかったが4点杖とSLBで屋内監視歩行を獲得した。
【結論】
課題指向型アプローチに準じたKAFO歩行練習ならびに環境設定が、急性期以降の運動麻痺の改善および歩行獲得に有効であることが示唆された。