【背景・目的】
当院では、可搬型医用画像媒体（以下、可搬媒体）の作成・運用を診療放射線技師が主体となり行っている。しかしその作成手順が煩雑な上、出力件数増加や作成者の入れ替え等により、複数件の重大なインシデントが発生した。関連部署で検討を行った結果、抜本的なシステム改善が必要と判断され、新システムを構築し2016年9月より運用を開始した。今回この新システムの構築とインシデントリスク低減効果を、従来法と比較・検証したので報告する。
【方法】
まず過去のインシデントのRCA分析を行い、従来法での問題点を抽出した。さらに出力ツール数社のデモを行い、PACSサーバとの互換性を検証した結果より、IBM社にて新規開発した出力ツールを基盤とし、市販ディスクデュプリケータ・DBソフトウェアを組み合わせたシステムを構築した。新システム稼働後1年の時点で従来法と比較し、インシデントリスクの低減効果を評価した。
【結果・考察】
　従来法のインシデントによるRCA分析から1媒体に複数患者のデータが入り得ることや、ラベル氏名と格納データの患者が異なる媒体が作成できるなどの危険性が確認できた。これらに対策を講じ、①格納データの患者情報や検査情報が記載されたリスト印刷、②『1患者1媒体』のための書き込み～ラベル印刷の自動一元化、③依頼用紙の所在や作成状況が追認可能なDBの運用を組み込んだ。これによりヒューマンエラーは低減できたが、システムエラーが数件発生した。これらは新出力ツールのバグ、モダリティ固有のDICOM違反やTag情報の不適切な値変換、キャプチャのDICOM辞書の不備など、一概に新システムが要因ではないことが初期段階で確認でき、大きな問題なく対処することができた。
【結論】
新規開発した出力ツールを基盤とした新システム運用では、従来法と比較しインシデントリスクの低減効果が得られた。軽微なシステムエラーも発生したが、初期段階で解決できた。