薬剤投与に関わるインシデント・アクシデントは相対的に多いこと、薬剤の運用と病院情報システムとの関わりは多く、工夫したシステムにより防止できるものがあることが予想されることから、この課題について検討した。各病院の事例、日本医療機能評価機構医療事故情報から71事例を集め類型化した。1)投与量の間違い、2)投与法の間違い、3)禁忌薬の投与、4)オーダ時患者間違い、5)薬選択間違い、6)使用期限切れ薬剤の保管の6つの大項目、22の小項目に整理した。1)投与量の間違いについては、単位の選択、1回量と1日量、外用薬での1日量と総量の間違いがあり、間違いやすい２つの量を併記して気づかせる方法が有効と考えられた。小児患者の量の計算間違い、体重の誤入力に起因する量の間違い、非連日投与薬の連日投与による過量があった。個別患者の期間内の適正量範囲を割り出し、範囲外のオーダに警告する仕組みが有効と考えられた。2)投与法の間違いについては、休薬期間がありレジメンで投与計画が設定されるべき薬が、内服薬がレジメンに登録できないことで発生した事例があった。特に、他院に緊急入院した際には間違えるリスクが高い。薬の服用計画が登録でき、処方箋と共に印刷される仕組み、地域医療連携で服用計画が保険薬局と共有できる仕組みが求められる。また、医師から看護師への指示の不伝達、インスリン投与の食事との連動エラーの事例があり、指示システムの導入や注意喚起の工夫が望まれる。3)禁忌薬の投与では、腎機能悪化例、緑内障患者への禁忌薬投与があり、システムでの警告が望ましい。併用禁の警告では、持参薬を含めると自院でのマスタ設定は難しく、低価格でマスタが販売される必要がある。粉砕禁、末梢投与注意などは、注意喚起マークをラベルに印字する等の工夫が望ましい。免疫抑制がある薬を投与する前のHBV検査の未実施に対する警告も有効と考えられた。