10:30 〜 11:00
[SY9-01] あらためて考える救急・集中治療領域での意思決定支援 −同席から参画へ−
キーワード：意思決定支援、看護師参画、シェアード・ディシジョンメイキング
救急・集中治療領域での意思決定への看護師の積極的な関与が少ないことが指摘されている。看護師の関与が言語化・可視化できずに埋もれているのか、補助的な役割に留まっているということなのか、積極的な関与とは何を意味するのだろうか。
この領域では、生命維持装置の適応判断・中止の選択、QOL低下が懸念される選択、患者の意識が確認できない状況での選択などの困難な選択が日々突き付けられており、欧米の学会からはShared Decision-Making (SDM) を推奨する声明が出されている。その理由の一つとして、SDMは特に不確実性が高い状況で有用とされることが挙げられる。SDMは、患者参加を重視する社会の流れのなかで、治療方針の決定モデルの1つとして確立されてきた。治療方針の決定モデル (パターナリズムモデル、インフォームドモデル、シェアードモデル) のなかで、SDMは、双方向の情報交換が特徴で、医療者から患者への治療に関する情報の提供だけでなく、患者の社会的背景や病気の捉え方、価値観、希望などの患者の情報を医療者が理解し、共に考えることが強調されたモデルとも言える。
SDMは医師-患者の2者関係での定義づけから始まったが、実際には2者で決定しているわけではないことが多く、Inter-professional SDMモデルなどへと広がってきている。では、SDMに看護師はどのように関与しているのかという疑問を明らかにするために、重症心不全患者の治療選択におけるSDMへの看護師参画の実態について、急性・重症患者看護専門看護師10名を対象に調査した（稲垣, 2020）。SDMに看護師が十分に参画できていないが、その現状の打開に向けて、看護独自の取り組みと医療チームとしての取り組みが必要だと認識していた。看護独自の取り組みでは、形式的な支援でなく本人がどう生きたいかを考えるプロセスを重視すること、重症心不全患者の苦悩へ向き合うことなどが挙げられた。看護独自の取り組みが医療チーム内での意思決定に影響し、患者・家族と医療チームのSDMへとつながる構造も明らかとなった。
意思決定支援の枠組みで最も用いられているものに、オタワ意思決定支援フレームワーク (Ottawa decision support framework：ODSF) があり、20周年での改訂が近年発表された (Stacey et al. , 2020) 。意思決定のニーズを評価し、意思決定支援介入を行い、意思決定の結果に対する効果を評価する基本的な枠組みからなるODSFは、意思決定の質を向上させると言われている。意思決定のニーズ評価の項目として、①困難な意思決定の種類とタイミング、②反応不能な意思決定段階、③決定的葛藤、④不十分な知識、⑤非現実的な期待、⑥不明瞭な価値、⑦意思決定を行うために必要な支援と資源の質と量、⑧個人的ニーズの8項目がある。この枠組みは、様々な対象に適応できるよう設計された枠組みであるが、前提として、十分な情報を得た患者が自らの価値観を考慮することで質の良い意思決定につながるという論理に基づいている。この前提で救急・集中治療領域の意思決定支援は有効なのか、危機的状況の患者がどこまで自分の価値観を考慮できるのかなど、臨床の文脈とのすり合わせや検討が必要であろうと考える。
治療の選択は、どうしても医師－患者関係が中心で、説明の場に「同席する」支援が中心であるように考えがちであった。決してそれだけでなく、看護師は、患者・家族の価値観や希望などを捉えてきたはずである。最善の選択とはどのように導き出すべきなのか。治療法の説明と理解は何より重要であるが、それだけでなく文脈や患者・家族を支える看護師の支援を可視化し、参画していく必要がある。
この領域では、生命維持装置の適応判断・中止の選択、QOL低下が懸念される選択、患者の意識が確認できない状況での選択などの困難な選択が日々突き付けられており、欧米の学会からはShared Decision-Making (SDM) を推奨する声明が出されている。その理由の一つとして、SDMは特に不確実性が高い状況で有用とされることが挙げられる。SDMは、患者参加を重視する社会の流れのなかで、治療方針の決定モデルの1つとして確立されてきた。治療方針の決定モデル (パターナリズムモデル、インフォームドモデル、シェアードモデル) のなかで、SDMは、双方向の情報交換が特徴で、医療者から患者への治療に関する情報の提供だけでなく、患者の社会的背景や病気の捉え方、価値観、希望などの患者の情報を医療者が理解し、共に考えることが強調されたモデルとも言える。
SDMは医師-患者の2者関係での定義づけから始まったが、実際には2者で決定しているわけではないことが多く、Inter-professional SDMモデルなどへと広がってきている。では、SDMに看護師はどのように関与しているのかという疑問を明らかにするために、重症心不全患者の治療選択におけるSDMへの看護師参画の実態について、急性・重症患者看護専門看護師10名を対象に調査した（稲垣, 2020）。SDMに看護師が十分に参画できていないが、その現状の打開に向けて、看護独自の取り組みと医療チームとしての取り組みが必要だと認識していた。看護独自の取り組みでは、形式的な支援でなく本人がどう生きたいかを考えるプロセスを重視すること、重症心不全患者の苦悩へ向き合うことなどが挙げられた。看護独自の取り組みが医療チーム内での意思決定に影響し、患者・家族と医療チームのSDMへとつながる構造も明らかとなった。
意思決定支援の枠組みで最も用いられているものに、オタワ意思決定支援フレームワーク (Ottawa decision support framework：ODSF) があり、20周年での改訂が近年発表された (Stacey et al. , 2020) 。意思決定のニーズを評価し、意思決定支援介入を行い、意思決定の結果に対する効果を評価する基本的な枠組みからなるODSFは、意思決定の質を向上させると言われている。意思決定のニーズ評価の項目として、①困難な意思決定の種類とタイミング、②反応不能な意思決定段階、③決定的葛藤、④不十分な知識、⑤非現実的な期待、⑥不明瞭な価値、⑦意思決定を行うために必要な支援と資源の質と量、⑧個人的ニーズの8項目がある。この枠組みは、様々な対象に適応できるよう設計された枠組みであるが、前提として、十分な情報を得た患者が自らの価値観を考慮することで質の良い意思決定につながるという論理に基づいている。この前提で救急・集中治療領域の意思決定支援は有効なのか、危機的状況の患者がどこまで自分の価値観を考慮できるのかなど、臨床の文脈とのすり合わせや検討が必要であろうと考える。
治療の選択は、どうしても医師－患者関係が中心で、説明の場に「同席する」支援が中心であるように考えがちであった。決してそれだけでなく、看護師は、患者・家族の価値観や希望などを捉えてきたはずである。最善の選択とはどのように導き出すべきなのか。治療法の説明と理解は何より重要であるが、それだけでなく文脈や患者・家族を支える看護師の支援を可視化し、参画していく必要がある。