[PA-9-8] 急性期脳卒中患者に対する左半側空間無視の病態把握と転帰マネジメントへの活用の試み：症例報告
【はじめに】急性期の脳卒中リハビリテーションでは，リスク管理や合併症予防に努めながら症状改善を最大化することが重要である．転帰のマネジメントでは個々の症例に応じて回復期リハビリテーションとの後方連携も含めて妥当な判断が必要となるが，その判断には的確な病態把握や回復プロセスの解明が重要となる．今回は，右半球病変によって左半側空間無視を呈した急性期症例に対する早期からの病態把握および改善経過を踏まえた転帰マネジメントへの活用について報告する．
【症例紹介】症例は右半球の出血性梗塞により後頭葉から側頭葉，頭頂葉にかけて病変を認めた70 代の女性である．入院前は仕事や自動車運転を含め全自立であった．介入を開始した発症翌日のNIH Stroke Scale は7点であり，明らかな感覚運動障害はなく基本動作は見守りであった．ADLでは排泄や手洗いで左側に気が付かず，食事ではトレーの左側の食べ物だけでなく食器内の左側を食べ残した．歩行では左折や自室番号の左側の認識が困難であった．無視症状に対しては「左側は見えてはいると思う」と病識低下を認めた．本報告に際し，症例・家族には趣旨を説明し同意を得た．
【方法】無視症状の評価には行動性無視検査の通常検査（BIT）およびPCベースの選択反応課題（@ATTENTION, Creact社製）を実施した．能動注意は任意順序でオブジェクトを選択する課題時の見落としを，受動注意はランダムな順序で点滅するオブジェクトに選択反応するまで反応時間を計測し,その空間分布より得た平均反応時間（RTmean）と左右比（L/Rratio）を全般性注意障害および無視症状の指標とした．対象中心性無視の評価にはApple Cancellation TestとScene Copy Taskを実施した．生活上の無視症状はCatherine Bergego Scale（CBS）にて評価し，客観得点から主観得点を差し引いた差分得点を病態失認の指標とした．
【病態解釈と経過】発症8日目の初回BITは123点であり文字抹消や模写，線分二等分，描画課題でカットオフを下回った．能動探索課題では見落としを認めなかったが，受動反応課題はRTmean2.13 秒，L/Rratio1.09 と左側の反応困難／遅延を認めた．Apple Cancellation TestやScene Copy Task では対象物の左側の欠落を認めた．CBSでは主観得点0点/客観得点10点（差分得点10点）と無視症状および病態失認を認めた．発症28日目 の再評価ではBIT135点に改善を認めたが，模写や線分二等分，描画課題では依然としてカットオフ値を下回っていた．受動反応課題のRTmeanは2.97秒，L/Rratio2.83と無視空間の反応困難／遅延は残存していた．CBSでは主観0点/客観7点であり，歩行時の困難や部屋番号の左側の無視による誤読により部屋の認識の困難が残存した．転帰を検討する多職種カンファレンスでは自宅退院も検討する方針となったが，入院前生活への復帰を考慮すると退院後の生活困難が予測されたため，主治医へ病態特徴や日常生活における困難，症状改善に向けたリハビリテーションの継続の必要性を報告し，回復期リハビリテーション病棟に転科となった．
【考察】本症例の無視症状は，頭頂葉を介する視覚性注意ネットワークの停滞が受動的注意の低下を，側頭葉を介する視覚情報処理経路の停滞が対象中心性無視といった特徴を引き起こした可能性が考えられる．これらについて早期から詳細に特徴を把握できたことは生活上の困難の予測に有用であったと考える．急性期からの的確な病態把握は生活困難の把握に重要であり，今後は後方連携や改善可能性を見越したリハビリテーションプロセスの構築に向けて，病態把握と症状の回復プロセスを明らかにしていく必要がある．
【症例紹介】症例は右半球の出血性梗塞により後頭葉から側頭葉，頭頂葉にかけて病変を認めた70 代の女性である．入院前は仕事や自動車運転を含め全自立であった．介入を開始した発症翌日のNIH Stroke Scale は7点であり，明らかな感覚運動障害はなく基本動作は見守りであった．ADLでは排泄や手洗いで左側に気が付かず，食事ではトレーの左側の食べ物だけでなく食器内の左側を食べ残した．歩行では左折や自室番号の左側の認識が困難であった．無視症状に対しては「左側は見えてはいると思う」と病識低下を認めた．本報告に際し，症例・家族には趣旨を説明し同意を得た．
【方法】無視症状の評価には行動性無視検査の通常検査（BIT）およびPCベースの選択反応課題（@ATTENTION, Creact社製）を実施した．能動注意は任意順序でオブジェクトを選択する課題時の見落としを，受動注意はランダムな順序で点滅するオブジェクトに選択反応するまで反応時間を計測し,その空間分布より得た平均反応時間（RTmean）と左右比（L/Rratio）を全般性注意障害および無視症状の指標とした．対象中心性無視の評価にはApple Cancellation TestとScene Copy Taskを実施した．生活上の無視症状はCatherine Bergego Scale（CBS）にて評価し，客観得点から主観得点を差し引いた差分得点を病態失認の指標とした．
【病態解釈と経過】発症8日目の初回BITは123点であり文字抹消や模写，線分二等分，描画課題でカットオフを下回った．能動探索課題では見落としを認めなかったが，受動反応課題はRTmean2.13 秒，L/Rratio1.09 と左側の反応困難／遅延を認めた．Apple Cancellation TestやScene Copy Task では対象物の左側の欠落を認めた．CBSでは主観得点0点/客観得点10点（差分得点10点）と無視症状および病態失認を認めた．発症28日目 の再評価ではBIT135点に改善を認めたが，模写や線分二等分，描画課題では依然としてカットオフ値を下回っていた．受動反応課題のRTmeanは2.97秒，L/Rratio2.83と無視空間の反応困難／遅延は残存していた．CBSでは主観0点/客観7点であり，歩行時の困難や部屋番号の左側の無視による誤読により部屋の認識の困難が残存した．転帰を検討する多職種カンファレンスでは自宅退院も検討する方針となったが，入院前生活への復帰を考慮すると退院後の生活困難が予測されたため，主治医へ病態特徴や日常生活における困難，症状改善に向けたリハビリテーションの継続の必要性を報告し，回復期リハビリテーション病棟に転科となった．
【考察】本症例の無視症状は，頭頂葉を介する視覚性注意ネットワークの停滞が受動的注意の低下を，側頭葉を介する視覚情報処理経路の停滞が対象中心性無視といった特徴を引き起こした可能性が考えられる．これらについて早期から詳細に特徴を把握できたことは生活上の困難の予測に有用であったと考える．急性期からの的確な病態把握は生活困難の把握に重要であり，今後は後方連携や改善可能性を見越したリハビリテーションプロセスの構築に向けて，病態把握と症状の回復プロセスを明らかにしていく必要がある．