[PK-9-2] 脳梗塞により着衣障害を呈した症例に対する作業療法
視覚代償と衣手順の口頭指示により着衣動作が改善した１例
<はじめに>脳梗塞を発症し，構成障害と視覚性注意障害により着衣障害を呈した症例を担当し，視覚代償や視覚的手がかり，着衣手順の口頭指示による反復練習により着衣が自立レベルに改善したので報告する．
<事例紹介>80代前半の女性，利き手は右手．第１病日にテレビのリモコンの使い方が分からなくなりぼんやりしていた．第6病日，突然左半身に力が入らず転倒し当院へ搬送となった．意識清明で左片麻痺があったが，当院搬送時には麻痺は消失していた．精査加療を目的に，入院となった．発症前はADL，IADLともに自立していた．本発表については，本人に紙面で説明し同意を得ている．
<画像所見>来院時頭部MRIでは，右中大脳動脈領域に散在性に急性期脳梗塞と亜急性期脳梗塞を認めた．
<作業療法評価>神経学的所見は，意識清明で，運動機能はBrunnstrom Recovery Stageで左上肢VI，手指VI，下肢VIであった．左上肢の表在覚，深部覚とも左右差は認めなかった．軽度左半側空間無視，視覚性注意障害，構成障害を認めたが，失行，失語，身体無視は認めなかった．FIMは総点118/126点（運動項目は85/91点で更衣は２点，認知項目は33/35点で問題解決，記憶のみ6点）であった．
<着衣評価>着衣評価は,「衣服の左右部位の認知」「衣服構造の認知」「衣服と身体の左右位置関係の認知」「着衣手順をイメージし適切に遂行」の着衣プロセス（井上 2006）を参考に実施した．
「衣服の左右部位の認知」「着衣手順をイメージし適切に遂行」は可能であった．しかし，「衣服構造の認知」は畳んだ状態では襟や袖，ボタン穴の探索が困難であり, タグなどで確認しなければ上下裏表などの認知が困難であった．「衣服と身体の左右位置関係の認知」は，正面からはボタンにより認知が可能であったが，背面からはボタン等の手がかりがなく，上肢と袖などのマッチングが困難であった．上衣の脱衣，下衣の着脱，靴や手袋の着衣を実施したが全て可能であった．
<作業療法経過と結果>「衣服構造の認知」に対しては，衣服の前後左右上下が自身で分かるように机上で正面に広げた状態から着衣を行った．しかし，着衣途中で衣服の形状が崩れてしまい着衣困難であった．次に，形状が崩れにくいハンガーに掛けた正面の状態から着衣を行った．更に，ボタンを留めた状態では着衣ができなかったため，ボタンを留めない前開きの状態で着衣を行った．「衣服と身体の左右位置関係の認知」に対しては，ハンガーに掛けた前開きシャツの襟，袖に洗濯ばさみで目印を付けることにより上肢と袖のマッチングを行った．そして，ハンガーにかける前にボタンを外すことで衣服の形状が崩れやすくなり着衣困難となったことがあったため，畳んだ状態→広げる→ハンガーにかける→ボタンを外す→袖に手を通す，この手順を口頭指示しながら反復練習を行った． 第22病日には目印がない状態でも着衣が可能となり，FIMの更衣は７点まで改善した．
<考察>本例は構成障害，視覚性注意障害を認めた．着衣では衣服の左右，正面背面，表裏などの衣服構造の認知や衣服と身体のマッチングが困難であった．構成難度の軽減のため，衣服の形状が崩れにくいハンガーを利用しボタンが認知しやすい状態で視覚を代償，袖に洗濯ばさみを付け視覚的な手がかりとし，着衣動作の改善効果を認めた．また，意識清明で言語理解が保たれていたことにより，口頭指示での反復練習で学習効果を認めたことも改善要因の一つと考えた．
<事例紹介>80代前半の女性，利き手は右手．第１病日にテレビのリモコンの使い方が分からなくなりぼんやりしていた．第6病日，突然左半身に力が入らず転倒し当院へ搬送となった．意識清明で左片麻痺があったが，当院搬送時には麻痺は消失していた．精査加療を目的に，入院となった．発症前はADL，IADLともに自立していた．本発表については，本人に紙面で説明し同意を得ている．
<画像所見>来院時頭部MRIでは，右中大脳動脈領域に散在性に急性期脳梗塞と亜急性期脳梗塞を認めた．
<作業療法評価>神経学的所見は，意識清明で，運動機能はBrunnstrom Recovery Stageで左上肢VI，手指VI，下肢VIであった．左上肢の表在覚，深部覚とも左右差は認めなかった．軽度左半側空間無視，視覚性注意障害，構成障害を認めたが，失行，失語，身体無視は認めなかった．FIMは総点118/126点（運動項目は85/91点で更衣は２点，認知項目は33/35点で問題解決，記憶のみ6点）であった．
<着衣評価>着衣評価は,「衣服の左右部位の認知」「衣服構造の認知」「衣服と身体の左右位置関係の認知」「着衣手順をイメージし適切に遂行」の着衣プロセス（井上 2006）を参考に実施した．
「衣服の左右部位の認知」「着衣手順をイメージし適切に遂行」は可能であった．しかし，「衣服構造の認知」は畳んだ状態では襟や袖，ボタン穴の探索が困難であり, タグなどで確認しなければ上下裏表などの認知が困難であった．「衣服と身体の左右位置関係の認知」は，正面からはボタンにより認知が可能であったが，背面からはボタン等の手がかりがなく，上肢と袖などのマッチングが困難であった．上衣の脱衣，下衣の着脱，靴や手袋の着衣を実施したが全て可能であった．
<作業療法経過と結果>「衣服構造の認知」に対しては，衣服の前後左右上下が自身で分かるように机上で正面に広げた状態から着衣を行った．しかし，着衣途中で衣服の形状が崩れてしまい着衣困難であった．次に，形状が崩れにくいハンガーに掛けた正面の状態から着衣を行った．更に，ボタンを留めた状態では着衣ができなかったため，ボタンを留めない前開きの状態で着衣を行った．「衣服と身体の左右位置関係の認知」に対しては，ハンガーに掛けた前開きシャツの襟，袖に洗濯ばさみで目印を付けることにより上肢と袖のマッチングを行った．そして，ハンガーにかける前にボタンを外すことで衣服の形状が崩れやすくなり着衣困難となったことがあったため，畳んだ状態→広げる→ハンガーにかける→ボタンを外す→袖に手を通す，この手順を口頭指示しながら反復練習を行った． 第22病日には目印がない状態でも着衣が可能となり，FIMの更衣は７点まで改善した．
<考察>本例は構成障害，視覚性注意障害を認めた．着衣では衣服の左右，正面背面，表裏などの衣服構造の認知や衣服と身体のマッチングが困難であった．構成難度の軽減のため，衣服の形状が崩れにくいハンガーを利用しボタンが認知しやすい状態で視覚を代償，袖に洗濯ばさみを付け視覚的な手がかりとし，着衣動作の改善効果を認めた．また，意識清明で言語理解が保たれていたことにより，口頭指示での反復練習で学習効果を認めたことも改善要因の一つと考えた．