[1298] 術後浮腫と痛みに着目した一症例
キーワード：浮腫, 感覚神経, 関節可動域制限
【はじめに】
運動器理学療法において痛みは避けて通れない問題であるが,先行研究は慢性痛に対するものが多いのが現状である。また,外傷後の複合性局所疼痛症候群に関する治療が数々報告されているが,術後の管理やアプローチを確立させることでそれらの割合や程度が減少することを示唆した報告も多い。それにも関わらず,実際に感覚機能を客観的数値で示し,具体的な治療法を示した報告は見当たらない。我々は足関節術後5日以内の患者の感覚神経は鈍麻していることを報告し,慢性痛には術後の浮腫が影響している可能性も確認した。しかしそれらに対する確立された治療法はなく,足関節術後患者に対して背屈可動域獲得に難渋することも多い。そこで今回は,術後管理と背屈制限予防に焦点を当てた治療プログラムを考案し実施したのでその結果を含めて報告する。
【方法】
症例は自転車で転倒受傷した20歳代男性で,診断名は右足関節内果・後果骨折,腓骨骨折であった。受傷3日目に内果に対する観血的骨接合術を施行し,手術翌日からPT開始となり,1/2PWBまで荷重が許可された。術後2日目と42日目に,足関節底背屈可動域（ROM）,周径（舟状骨レベル）,痛み（VAS）,電流知覚域値（CPT）を計測した。CPTはNeurometer CPT/C NS3000（PRIMETECH社製）を使用し,周波数は2,000Hz,250Hz,5Hzで計測した。電極は浅腓骨神経領域に貼付した。但し,健側は術後2日目のみに計測した。
術後2日目より,弾性包帯による圧迫を入浴時以外終日行った。その際に内外果後下面に,パッドの代わりとなるテッシュペーパーを丸めて挿入した。また,足部から下腿全体的に遠位から近位へ向かって,軽度な徒手圧迫を15分繰り返し行った。その後,足関節底背屈運動を自動介助にて痛みのない範囲で繰り返し行った。また,長母趾屈筋と長趾屈筋に対しては,介助下での反復収縮訓練を痛みのない範囲で行った。さらに背屈制限予防として,術後5日目からは伸筋支帯の他動運動と背屈筋群の等尺性収縮による伸筋支帯の柔軟性維持も行った。術後7日目から傾斜台を利用した足関節底屈筋群のストレッチを治療プログラムに追加した。
【倫理的配慮，説明と同意】
症例にはCPT計測によるリスクや撤回の自由,学会発表の趣旨などを口頭と文書にて説明を行い,同意書に署名を得てから行った。
【結果】
術後の評価結果を以下に示す（術後2日目→術後42日目）。ROM（術側/健側）は背屈（－9°/14°）→（14°/14°）,底屈（42°/48°）→（45°/48°）,周径（30.6cm/27.6cm）→（27.0cm/27.6cm）,痛みはVAS（2.8cm）→（0.5cm）であった。電流知覚域値（以下CPT）の値（Aβ線維,Aδ線維,C線維）は浅腓骨神経領域にて健側（11,13,11）に対して,術側（25,17,15）→（10,9,7）であった。術後42日目にはFWBが許可され,歩行時の痛みはVAS0.5cmであるものの,独歩可能となった。
【考察】
先行研究と同様に,本症例においても周径は術後2日目で健側と比較して3cm増加しており,浮腫が痛みに大きく影響していると示唆された。そこで,浮腫軽減を目的に弾性包帯による24時間管理と徒手圧迫を中心に治療を開始した。浮腫が持続し続けるデメリットとして,各組織への圧迫による運動制限や炎症物質の貯留による痛みの継続がある。本症例では弾性包帯の徹底と徒手圧迫,自動介助運動によりリンパの流れが促通され,浮腫改善と運動機能改善に繋がったことと考えられる。浮腫がある程度改善されてきた段階で,伸筋支帯の柔軟性向上を目的に治療を行った。伸筋支帯は背屈時に伸筋腱の必要以上の浮き上がりを抑えることで伸筋群の収縮効率を良くしており,距腿関節前方関節包のインピンジメントを防止することにも繋がっている。しかし,伸筋支帯の柔軟性が低下により伸筋群の活動低下や関節包のインピンジメントが引き起こされると考えられる。そこで,早期から伸筋支帯の柔軟性に対してアプローチしたことも背屈ROMの改善や独歩獲得に大きく繋がったものと考えられる。
術後の浮腫を早期に軽減することで可動域改善や痛みの緩和に繋がり,慢性痛への移行を抑制できることが考えられる。術後には安静度内で積極的に運動療法を行うよりも,まずは浮腫を軽減させてから運動療法を行うことが重要であることを再認識できた。
【理学療法学研究としての意義】
術後早期からの理学療法が重要であることは周知されているが,その治療法は医療機関やセラピストにより大きく異なっているのが現状である。術後理学療法が,より客観的に示されることが重要と思われる。今回の治療経験により,術後浮腫の影響が予後に大きな影響を与えていることが確認できた。今後も,幅広い症例のデータ収集や生化学検査との検証が必要であると考えている。
運動器理学療法において痛みは避けて通れない問題であるが,先行研究は慢性痛に対するものが多いのが現状である。また,外傷後の複合性局所疼痛症候群に関する治療が数々報告されているが,術後の管理やアプローチを確立させることでそれらの割合や程度が減少することを示唆した報告も多い。それにも関わらず,実際に感覚機能を客観的数値で示し,具体的な治療法を示した報告は見当たらない。我々は足関節術後5日以内の患者の感覚神経は鈍麻していることを報告し,慢性痛には術後の浮腫が影響している可能性も確認した。しかしそれらに対する確立された治療法はなく,足関節術後患者に対して背屈可動域獲得に難渋することも多い。そこで今回は,術後管理と背屈制限予防に焦点を当てた治療プログラムを考案し実施したのでその結果を含めて報告する。
【方法】
症例は自転車で転倒受傷した20歳代男性で,診断名は右足関節内果・後果骨折,腓骨骨折であった。受傷3日目に内果に対する観血的骨接合術を施行し,手術翌日からPT開始となり,1/2PWBまで荷重が許可された。術後2日目と42日目に,足関節底背屈可動域（ROM）,周径（舟状骨レベル）,痛み（VAS）,電流知覚域値（CPT）を計測した。CPTはNeurometer CPT/C NS3000（PRIMETECH社製）を使用し,周波数は2,000Hz,250Hz,5Hzで計測した。電極は浅腓骨神経領域に貼付した。但し,健側は術後2日目のみに計測した。
術後2日目より,弾性包帯による圧迫を入浴時以外終日行った。その際に内外果後下面に,パッドの代わりとなるテッシュペーパーを丸めて挿入した。また,足部から下腿全体的に遠位から近位へ向かって,軽度な徒手圧迫を15分繰り返し行った。その後,足関節底背屈運動を自動介助にて痛みのない範囲で繰り返し行った。また,長母趾屈筋と長趾屈筋に対しては,介助下での反復収縮訓練を痛みのない範囲で行った。さらに背屈制限予防として,術後5日目からは伸筋支帯の他動運動と背屈筋群の等尺性収縮による伸筋支帯の柔軟性維持も行った。術後7日目から傾斜台を利用した足関節底屈筋群のストレッチを治療プログラムに追加した。
【倫理的配慮，説明と同意】
症例にはCPT計測によるリスクや撤回の自由,学会発表の趣旨などを口頭と文書にて説明を行い,同意書に署名を得てから行った。
【結果】
術後の評価結果を以下に示す（術後2日目→術後42日目）。ROM（術側/健側）は背屈（－9°/14°）→（14°/14°）,底屈（42°/48°）→（45°/48°）,周径（30.6cm/27.6cm）→（27.0cm/27.6cm）,痛みはVAS（2.8cm）→（0.5cm）であった。電流知覚域値（以下CPT）の値（Aβ線維,Aδ線維,C線維）は浅腓骨神経領域にて健側（11,13,11）に対して,術側（25,17,15）→（10,9,7）であった。術後42日目にはFWBが許可され,歩行時の痛みはVAS0.5cmであるものの,独歩可能となった。
【考察】
先行研究と同様に,本症例においても周径は術後2日目で健側と比較して3cm増加しており,浮腫が痛みに大きく影響していると示唆された。そこで,浮腫軽減を目的に弾性包帯による24時間管理と徒手圧迫を中心に治療を開始した。浮腫が持続し続けるデメリットとして,各組織への圧迫による運動制限や炎症物質の貯留による痛みの継続がある。本症例では弾性包帯の徹底と徒手圧迫,自動介助運動によりリンパの流れが促通され,浮腫改善と運動機能改善に繋がったことと考えられる。浮腫がある程度改善されてきた段階で,伸筋支帯の柔軟性向上を目的に治療を行った。伸筋支帯は背屈時に伸筋腱の必要以上の浮き上がりを抑えることで伸筋群の収縮効率を良くしており,距腿関節前方関節包のインピンジメントを防止することにも繋がっている。しかし,伸筋支帯の柔軟性が低下により伸筋群の活動低下や関節包のインピンジメントが引き起こされると考えられる。そこで,早期から伸筋支帯の柔軟性に対してアプローチしたことも背屈ROMの改善や独歩獲得に大きく繋がったものと考えられる。
術後の浮腫を早期に軽減することで可動域改善や痛みの緩和に繋がり,慢性痛への移行を抑制できることが考えられる。術後には安静度内で積極的に運動療法を行うよりも,まずは浮腫を軽減させてから運動療法を行うことが重要であることを再認識できた。
【理学療法学研究としての意義】
術後早期からの理学療法が重要であることは周知されているが,その治療法は医療機関やセラピストにより大きく異なっているのが現状である。術後理学療法が,より客観的に示されることが重要と思われる。今回の治療経験により,術後浮腫の影響が予後に大きな影響を与えていることが確認できた。今後も,幅広い症例のデータ収集や生化学検査との検証が必要であると考えている。