[P52-4] PCPS管理中の心室中隔穿孔の合併を経験して
【背景】急性心筋梗塞（ST上昇型）の診療に関するガイドラインで、心室中隔穿孔（VSP）合併率は心原性ショック患者では3.9％とされている。今回、急性冠症候群（ACS）にてCPA蘇生後の患者の経皮的心肺補助（PCPS）管理中に心室中隔穿孔（VSP）を発症した症例を経験したので報告する。【症例】腹臥位で倒れていたところを通行人が発見し救急要請された64歳女性。救急隊到着時の心電図波形は心室細動（VF）で当院搬送された。来院後蘇生に反応せずPCPS導入（来院後22分）、その後心拍再開した。心電図にてV2-V6誘導にST上昇を認め緊急カテーテル検査を施行した。左前下行枝近位部に100％の閉塞を認めたため経皮的冠動脈形成術を施しICU入室した。カテーテル検査中は状態安定していたが、ICU入室2時間後よりVFを頻回に繰り返し40分間で150～200Jの除細動を9回施行した。その際に電解質などの異常は認めなかった。数分後に急激なSvO2の上昇（77％→96％）を認めたためVSPの合併を疑い、経胸壁心エコー図にて心室中隔基部に穿孔を認めた。血液酸素分圧は、右房で31.1mmHg、肺動脈で127mmHgとstep upを確認した。しかし、広範の心筋梗塞による心機能低下、胸骨圧迫による肋骨骨折に伴う出血により第一病日中に死亡退院となった。【結論】ACS症例でCPA蘇生後、PCPS管理中にVSPを合併した症例を経験した。通常左－右シャントがあることにより右心室負荷や肺動脈圧の上昇も伴うが、本症例においてはPCPSによる脱血があったためシャント血流量が少なく、右心系の圧に対する変化はみられなかったと考えられる。脈圧の低下もあったが、急性期でありそれだけではVSPを懸念することも難しく、SvO2が大きく変動したことによりVSPの存在を懸念することができた。PCPS脱血しているためシャント量が少なり、経胸壁心エコー図でも同定し難しい。また聴診でもシャント量が少なく、装置が装着されている状況下では診断は困難であった。肺動脈カテーテル(PAC)の使用頻度は低くなってきているが、PACは先端でSvO2を測定するので本症例ではScvO2でなくSvO2でないとシャントの存在に気が付けなかった症例であった。