医療機器管理1

[44] 麻酔器の保守管理方法の改善によるトラブルの発生件数の推移に関する検討

雨宮 秀幸¹, 柏 公一¹, 黒澤 秀郎¹, 高橋 舞¹, 藤谷 早苗¹, 小山 秀一¹, 谷田 勝志¹, 飛田 瑞穂¹, 下田 純平¹, 久保 仁¹, 土井 研人² (1.東京大学医学部附属病院 医療機器管理部, 2.東京大学医学部附属病院 救急科)

【目的】
当院の手術部ではA社１機種10台，B社３機
種15台の麻酔器を使用している．今回，麻酔器
のトラブル事例の件数とその内容について検討
し，発生件数が多かったA社の麻酔器について
は保守管理方法の改善によってその発生件数が
減少したかを確認するために検討をおこなった．
【方法】
2021年４月から12月に臨床工学技士が対応
したトラブル事例を集計し，A社の麻酔器につ
いては管理方法を改善した時期ごとにトラブル
事例の発生件数を算出した．
【結果】
全113件のトラブルに対して対応していた．
その内容の内訳で最も多かったのはリークテス
ト時における呼吸回路のリークであり，A社の
麻酔器では81件，B社の麻酔器では11件に対応
していた．B社の麻酔器におけるリーク発生の
原因はAPL弁の閉め忘れや回路のセッティン
グの間違いによるものであったが，A社の麻酔
器では回路のセッティングの間違いは６件のみ
で，残りの75件はペイシェントユニットとアブ
ソーバ接続部に水分やソーダライムの粉末が付
着していたことが原因であった．リークの原因
を探っていた最初の３ヶ月は12.0件/月という
発生件数であったが，３ヶ月おきに清掃を始め
てからは減少に転じ，7 ～ 9月は8.3件/月，そ
の後は3.7件/月であった．
【考察】
A社の麻酔器にはアブソーバとペイシェント
ユニットの接続部に弁があり，その弁にソーダ
ライムの粉末や水滴などが付着することによっ
て隙間が生じ，リークが発生していた．現在は
ソーダライムのフィルタの定期交換も合わせて
おこなっており，今後，さらに呼吸回路のリー
クに対応する件数は低下するものと期待され
る．このように同じ内容のトラブルの発生件数
が多い場合はまず原因を突き止め，それに対し
てどのように対処するかを計画し，実行するこ
とが重要である．
【結語】
A社の麻酔器のリークの発生件数はペイシェ
ントユニットの分解清掃をおこなうことで減少
させることができた．