洗浄2

[61] 洗浄機の洗浄プログラム選択ミスの減少への取り組み

岩浅 寛美, 遠藤 力, 宮下 達也, 藤田 貴子, 三瓶 正弘, 長嶺 豊和 (一般社団法人竹田健康財団竹田綜合病院 看護部)

【はじめに】
当院では医療安全を目的として2017年から
危険予知トレーニング（以下KYT）に取り組
んでいる．中央滅菌材料室（以下中材）の業務
は院内全体の器械を扱っており，その工程も準
備，洗浄，器械組立，カウント，払い出しなど
多岐にわたる．さらにそれぞれの工程において
複数のスタッフが関わるため，作業中にインシ
デントが発生する可能性も高い．今回2021年４
月～同年９月までのKYTインシデントレポー
トを分析した結果，洗浄機の洗浄プログラム選
択ミス（以下選択ミス）が４件発生しているこ
とが確認された．今回，選択ミス減少に取り組
んだ対策とその結果を報告する．
【目的】
選択ミスインシデントの要因を分析し，選択
ミスを減少させる．
【方法】
期間　2021年４月～ 2021年11月
１ ．インシデントレポートの内容から選択ミ
スインシデント発生の要因を分析する．
２ ．選択ミスの発生要因を分析する．
３ ．分析結果から対策を考え実践する．
【結果】
選択発生状況を確認した結果，１．病院各
部門からの物品回収業務と複合した時間帯に洗
浄担当者が洗浄工程の選択を誤った（１件），
２．複数の手術終了器械搬入および病院各部門
からの物品回収業務が重複したため洗浄担当者
以外のスタッフが操作し洗浄工程の選択を誤っ
た（３件）ということが確認できた．いずれも，
プログラム１：予備洗浄→メイン洗浄→すすぎ
→最終すすぎ→乾燥（以下P1）以外の洗浄プ
ログラムで洗浄していた後に，P1の選択変更
を怠ったという経緯であった．そこでP1以外
で洗浄する場合は，洗浄工程が異なることを知
らせるカードを掲示する対策をおこなった．そ
の結果10月，11月において選択ミスの発生はな
くなった．
【結論】
洗浄機に通常のP1とは違う場合は札を設け
る対策をおこなった結果，洗浄プログラム選択
ミスがなくなった．