[SP6-2] 術中経頭蓋電気刺激筋誘発電位からみる頚椎前方固定術と後方固定術の神経合併症リスクの比較―日本脊椎脊髄病学会モニタリングワーキンググループ多施設前向き研究―
【はじめに】頚椎前方固定術と後方固定術の間で、神経合併症のリスクを伴う手術手技に、どのような違いがあるかに関しては不明な点がある。本研究の目的は、両術式の術中脊髄機能モニタリングを比較し、神経合併症のリスクと関連する手技に違いがあるか検討することである。
【対象と方法】2017から2019年に日本脊椎脊髄病学会モニタリングワーキンググループに参加する施設より登録された症例を対象とした。選択基準は、責任高位が頚椎、頚椎固定術とし、胸腰椎病変の合併、脊髄腫瘍、骨接合術、人工椎間板置換術、コントロール波形の導出不能、データの不備を除外した。術中脊髄モニタリングには、経頭蓋電気刺激筋誘発電位を用い、アラームの基準は、電位の振幅がコントロール波形の70％以上の低下を示した時点とした。評価項目は、年齢、性別、BMI、疾患、手術時間、固定法（前方、後方、前後）、固定椎体数、アラーム数とタイミング、モニタリング結果（感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率）、術後麻痺発生率である。前方群（N＝171）、後方群（N＝244）、前後群（N＝13）における各項目を比較した。
【結果】手術時間は、前後群（371.4分）、前方群（238.9）、後方群（210.7）の順で長く（p＜0.001）、固定椎間数は、前後群（5.2椎体）、後方群（4.1）、前方群（2.9）の順で多かった（p＜0.001）。アラーム数は、前方群で12回（12名、7.0％）、後方群で33回（32名、13.1％）、前後群で1回（1名、7.7％）であった（p＝0.130）。アラームのタイミングは、前方群で除圧が6回、展開が2回、伸延が1回、不明が3回、後方群で除圧が8回、スクリュー挿入が8回、ロッド設置が3回、腹臥位への体位変換、展開、T saw挿入、矯正、圧着が各1回、不明が9回、前後群で不明が1回であった。感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率は、前方群で50.0％、93.5、8.3、99.4、後方群で80.0、88.3、12.5、99.5であった。前後群で算出不能（術後の麻痺発生なし）、92.3、0、100であった（p＝0.619）。術後麻痺発生率は、前方群0.6％（2名）、後方群2.0％（5名）であり、有意差を認めなかった。前方群のtrue positive（TP）の1名では、頚椎後縦靱帯骨化症の除圧時にアラームが発生し、ステロイド投与が行われた。術後に1から2段階の筋力低下を認め、回復に3ヶ月以上要した。後方群のTPは、体位変換、除圧、スクリュー挿入、ロッド設置時にアラームが発生した4名で、スクリュー挿入による麻痺例では、3ヶ月以上経過後も麻痺の回復を認めなかった。
【考察】前方法では除圧手技に伴うモニタリングの電位低下が多く、後方法では除圧に加え、インストゥルメンテーション、矯正手技による電位低下が多く発生していた。後方法の神経合併症予防においては、前方法と比べ、スクリュー逸脱による神経への直達外力を回避するとともに、アライメント変化を生じる操作時の波形の変化に細心の注意を払う必要がある。
【対象と方法】2017から2019年に日本脊椎脊髄病学会モニタリングワーキンググループに参加する施設より登録された症例を対象とした。選択基準は、責任高位が頚椎、頚椎固定術とし、胸腰椎病変の合併、脊髄腫瘍、骨接合術、人工椎間板置換術、コントロール波形の導出不能、データの不備を除外した。術中脊髄モニタリングには、経頭蓋電気刺激筋誘発電位を用い、アラームの基準は、電位の振幅がコントロール波形の70％以上の低下を示した時点とした。評価項目は、年齢、性別、BMI、疾患、手術時間、固定法（前方、後方、前後）、固定椎体数、アラーム数とタイミング、モニタリング結果（感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率）、術後麻痺発生率である。前方群（N＝171）、後方群（N＝244）、前後群（N＝13）における各項目を比較した。
【結果】手術時間は、前後群（371.4分）、前方群（238.9）、後方群（210.7）の順で長く（p＜0.001）、固定椎間数は、前後群（5.2椎体）、後方群（4.1）、前方群（2.9）の順で多かった（p＜0.001）。アラーム数は、前方群で12回（12名、7.0％）、後方群で33回（32名、13.1％）、前後群で1回（1名、7.7％）であった（p＝0.130）。アラームのタイミングは、前方群で除圧が6回、展開が2回、伸延が1回、不明が3回、後方群で除圧が8回、スクリュー挿入が8回、ロッド設置が3回、腹臥位への体位変換、展開、T saw挿入、矯正、圧着が各1回、不明が9回、前後群で不明が1回であった。感度、特異度、陽性的中率、陰性的中率は、前方群で50.0％、93.5、8.3、99.4、後方群で80.0、88.3、12.5、99.5であった。前後群で算出不能（術後の麻痺発生なし）、92.3、0、100であった（p＝0.619）。術後麻痺発生率は、前方群0.6％（2名）、後方群2.0％（5名）であり、有意差を認めなかった。前方群のtrue positive（TP）の1名では、頚椎後縦靱帯骨化症の除圧時にアラームが発生し、ステロイド投与が行われた。術後に1から2段階の筋力低下を認め、回復に3ヶ月以上要した。後方群のTPは、体位変換、除圧、スクリュー挿入、ロッド設置時にアラームが発生した4名で、スクリュー挿入による麻痺例では、3ヶ月以上経過後も麻痺の回復を認めなかった。
【考察】前方法では除圧手技に伴うモニタリングの電位低下が多く、後方法では除圧に加え、インストゥルメンテーション、矯正手技による電位低下が多く発生していた。後方法の神経合併症予防においては、前方法と比べ、スクリュー逸脱による神経への直達外力を回避するとともに、アライメント変化を生じる操作時の波形の変化に細心の注意を払う必要がある。