一般演題（ポスター）Aグループ

[P-088-A] アイセイ薬局松原団地店における調剤過誤事例とその対策

^○青柳 風馬¹, 菊地 香信² (1.（株）アイセイ薬局 アイセイ薬局松原団地店, 2.首都圏埼玉支店)

【目的】
アイセイ薬局松原団地店では調剤過誤が多発していたがその対策が不十分であった。当店での事例を分析し、その原因を探り対策をした事でどのくらい調剤過誤が減ったのかを検討した。
【方法】
アイセイ薬局松原団地店における2022年11月、12月に報告された調剤過誤について原因分析を行った。2022年12月30日から2023年2月28日にかけて順次対策を行い、2023年3月1日から2023年5月23日までで調剤過誤がどのくらい減少したのかを検証した。また、過誤の当事者となった職種についても検証した。
【結果】
調剤過誤件数は2022年11月1日から30日は10件、12月1日から29日まで6件であった。調剤過誤の発端となった担当者ごとの件数は、処方入力者7件、調製者5件、鑑査者3件、その他1件。2022年12月30日より以下5つの対策を順次実施した。(1)鑑査者と投薬者を分け投薬前により多くの薬剤師の目を通すように手順を変更、(2)個々の薬剤師の鑑査手順の固定化、(3)二次元バーコード読取設定の見直し、(4)ピッキング作業能率化のため調剤棚の整頓、(5)過誤の原因分析と対策を当事者だけでなく店舗全体へ共有。対策を行って以降の過誤件数は2023年3月2件、4月4件、5月（23日まで）0件であった。過誤の当事者の職種は対策前薬剤師56%、医療事務44%、対策後薬剤師33%、医療事務67%であった。
【考察】
対策を行い、店舗で発生した調剤過誤は減少した。一方で医療事務が当事者となった調剤過誤の減少率は低かった。医療事務が当事者となる調剤過誤対策としては不十分であった可能性がある。近年では在宅業務や対人業務の充実など薬剤師に求められる業務は増加傾向だが、対物業務が減ったわけではなく今後も業務負荷は高まっていくと考えられ、医療事務の協力も必須である。調剤過誤は起こりうるものとして過誤が発生した場合には原因分析を行いその対策を確実に実施していく事が重要である。